ИНФОРМАЦИЯ для граждан, награжденных знаком «Житель блокадного Ленинграда» и медалью «За оборону Ленинграда»

Cкачать: ms-wordpdf
Поселение блокадники

 

В Комитет по социальной политике

Санкт-Петербурга

от ___________________________________

_____________________________________

(фамилия, имя, отчество 1 гражданина)

адрес места жительства: _____________,

                                                 (индекс)

Субъект ____________________________

Район________________________________Населенный пункт_________________

Улица_______________________________

Дом №_________ Квартира №__________

Адрес фактического места жительства:

Субъект _____________________________

Город________________________________Населенный пункт_____________________

Улица________________________________

Дом №_________ Квартира №___________

Телефон _____________________________

телефон фактического места жительства

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ МЕРЫ СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН В СВЯЗИ С 75-ЛЕТИЕМ ПОЛНОГО ОСВОБОЖДЕНИЯ ЛЕНИНГРАДА ОТ ФАШИСТСКОЙ БЛОКАДЫ В ВИДЕ ЕДИНОВРЕМЕННОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ ДЛЯ ГРАЖДАН РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, ИМЕЮЩИХ РЕГИСТРАЦИЮ ПО МЕСТУ ЖИТЕЛЬСТВА НА ТЕРРИТОРИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (КРОМЕ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА)

 

Прошу назначить мне единовременную денежную выплату в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 21.11.2018 № 674-146 «О единовременной денежной выплате в связи с 75-летием полного освобождения Ленинграда от фашистской блокады» (далее — Закон Санкт-Петербурга от) и перечислить ее

_____________________________________________________________________________.

(наименование финансового учреждения, № счета)  

 

Перечень документов, прилагаемых к заявлению (нужное отметить):

  1. Документ, удостоверяющий личность и место жительства в субъекте Российской Федерации (паспорт гражданина Российской Федерации):

_________________________________________________________________________________

(наименование, серия и номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________________

 

1 отчество указывается при его наличии

  1. Удостоверение к медали «За оборону Ленинграда» серия______ №____________

(дата выдачи) _____________.

 

  1. Удостоверение к знаку «Жителю блокадного Ленинграда» серия_____ №_______

(дата выдачи) _____________.

 

  1. Документ, удостоверяющий личность представителя гражданина, и документ, подтверждающий его полномочия (при подаче документов представителем гражданина) _____________________________________________________________________________.

Мне разъяснено о праве на единовременную денежную выплату по одному из оснований, если я отношусь одновременно к нескольким категориям, указанным в статье 1 Закона Санкт-Петербурга от 21.11.2018 № 674-146.

Предупрежден(а) об ответственности за недостоверность и неполные сведения, представленные в Комитет по социальной политике Санкт-Петербурга.

В случае выявления недостоверных сведений и документов, на основании которых была необоснованно предоставлена единовременная денежная выплата, обязуюсь возвратить выплаченную денежную сумму.

Об отказе в назначении единовременной выплаты прошу проинформировать письменно по адресу фактического проживания.

____________                  _______________                       ____________________________

(дата)                                           (подпись заявителя)                                                 (расшифровка подписи)

 

 

 

 

 

 

Я, ___________________________________________________________, даю согласие

                                                                  (Фамилия, имя, отчество)

___________________________________________________________________________

                                                                  (название исполнительного органа)

на  обработку  моих персональных данных (включая получение от меня и/или от любых   третьих  лиц  с  учетом  требований  действующего  законодательства Российской Федерации) с использованием средств автоматизации и подтверждаю, что, давая согласие, я действую своей волей и в своем интересе.

Настоящее  согласие дается до истечения сроков хранения соответствующей информации    или    документов,   содержащих   вышеуказанную   информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации, после чего   может   быть   отозвано   путем  направления  мною  соответствующего письменного  уведомления  в исполнительный орган не менее чем за три месяца до даты отзыва согласия.

«___» ____________ 201__ г.

 

____________ _____________________

                                                                       (Подпись)                           (Расшифровка подписи)