В Комитет по социальной политике
Санкт-Петербурга
от ___________________________________
_____________________________________
(фамилия, имя, отчество 1 гражданина)
адрес места жительства: _____________,
(индекс)
Субъект ____________________________
Район________________________________Населенный пункт_________________
Улица_______________________________
Дом №_________ Квартира №__________
Адрес фактического места жительства:
Субъект _____________________________
Город________________________________Населенный пункт_____________________
Улица________________________________
Дом №_________ Квартира №___________
Телефон _____________________________
телефон фактического места жительства
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ МЕРЫ СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН В СВЯЗИ С 75-ЛЕТИЕМ ПОЛНОГО ОСВОБОЖДЕНИЯ ЛЕНИНГРАДА ОТ ФАШИСТСКОЙ БЛОКАДЫ В ВИДЕ ЕДИНОВРЕМЕННОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ ДЛЯ ГРАЖДАН РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, ИМЕЮЩИХ РЕГИСТРАЦИЮ ПО МЕСТУ ЖИТЕЛЬСТВА НА ТЕРРИТОРИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (КРОМЕ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА)
Прошу назначить мне единовременную денежную выплату в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 21.11.2018 № 674-146 «О единовременной денежной выплате в связи с 75-летием полного освобождения Ленинграда от фашистской блокады» (далее — Закон Санкт-Петербурга от) и перечислить ее
_____________________________________________________________________________.
(наименование финансового учреждения, № счета)
Перечень документов, прилагаемых к заявлению (нужное отметить):
- Документ, удостоверяющий личность и место жительства в субъекте Российской Федерации (паспорт гражданина Российской Федерации):
_________________________________________________________________________________
(наименование, серия и номер, кем и когда выдан)
_________________________________________________________________________________
1 отчество указывается при его наличии
- Удостоверение к медали «За оборону Ленинграда» серия______ №____________
(дата выдачи) _____________.
- Удостоверение к знаку «Жителю блокадного Ленинграда» серия_____ №_______
(дата выдачи) _____________.
- Документ, удостоверяющий личность представителя гражданина, и документ, подтверждающий его полномочия (при подаче документов представителем гражданина) _____________________________________________________________________________.
Мне разъяснено о праве на единовременную денежную выплату по одному из оснований, если я отношусь одновременно к нескольким категориям, указанным в статье 1 Закона Санкт-Петербурга от 21.11.2018 № 674-146.
Предупрежден(а) об ответственности за недостоверность и неполные сведения, представленные в Комитет по социальной политике Санкт-Петербурга.
В случае выявления недостоверных сведений и документов, на основании которых была необоснованно предоставлена единовременная денежная выплата, обязуюсь возвратить выплаченную денежную сумму.
Об отказе в назначении единовременной выплаты прошу проинформировать письменно по адресу фактического проживания.
____________ _______________ ____________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи)
Я, ___________________________________________________________, даю согласие
(Фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(название исполнительного органа)
на обработку моих персональных данных (включая получение от меня и/или от любых третьих лиц с учетом требований действующего законодательства Российской Федерации) с использованием средств автоматизации и подтверждаю, что, давая согласие, я действую своей волей и в своем интересе.
Настоящее согласие дается до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих вышеуказанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации, после чего может быть отозвано путем направления мною соответствующего письменного уведомления в исполнительный орган не менее чем за три месяца до даты отзыва согласия.
«___» ____________ 201__ г.
____________ _____________________
(Подпись) (Расшифровка подписи)