ms-word
Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления Муниципальной услуги
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче разрешения (ордера) на право производства земляных работ на территории муниципального образования «________»
В Администрацию муниципального образования «________________»
от_______________________________________________________________________
(наименование организации, фамилия, имя, отчество физического лица)
Адрес:
Телефон:
ИНН:
Прошу выдать разрешение (ордер) на право производства земляных работ на территории муниципального образования «______________________________________________________________»
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________ (вид работ)
Заказчик работ: __________________ _______________________________
Исполнитель работ: ______________________________________________
СРО (при необходимости): ________________________________________
Основание для производства работ (при наличии договор подряда):
_______________________________________________________________
Нарушаемое благоустройство, объем (кв.м.): ________________________
_______________________________________________________________
Тротуар ________________ Проезжая часть _________________________
Озеленение ____________________________________________________
Место проведения работ:__________________________________________
_______________________________________________________________
Вид вскрываемого покрытия:______________________________________
Сведение об ответственном за производство земляных работ:
Ф.И.О.: ________________________________________________________
Должность: ____________________________________________________
Паспортные данные: Серия _________ N ___________ выдан__________
Номер телефона: ___________________
Номер и дата приказа о назначении ответственного лица: _______________________________________________________________
Срок производства земляных работ: ___________________________
Полное восстановление дорожного покрытия и объектов благоустройства будет произведено в срок до: _______________________
Производство работ предполагает/не предполагает (нужное подчеркнуть) ограничение движения пешеходов или автотранспорта.
Производство работ предполагает/не предполагает (нужное подчеркнуть) снос зеленых насаждений.
Объект в полном объеме обеспечен проектно-сметной документацией, материалами, ограждением, механизмами, рабочей силой и финансированием.
При производстве работ гарантируем безопасное и беспрепятственное движение автотранспорта и пешеходов.
Обязуемся восстановить благоустройство на месте проведения работ.
Результат рассмотрения заявления прошу:
|
|
выдать на руки в Администрации |
|
|
выдать на руки в МФЦ, расположенном по адресу: |
|
|
направить по электронной почте |
|
|
направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ ЛО/ЕПГУ |
Прилагаю: (согласно п. 2.6 административного регламента)
«___» ___________ 20___ г. ___________________ ___________________
дата подачи заявления подпись заявителя Ф.И.О. заявителя